一、竣工報告

(一)概述

工程名稱、工程位置、建設(shè)依據(jù)、建設(shè)規(guī)模、標準及主要內(nèi)容、參建單位、主要項目及重要臨建設(shè)施的建設(shè)過程等。

(二)工程建設(shè)管理

1.項目單位組織機構(gòu)及工作情況。項目單位的項目管理體系，上級主管部門、質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)和地方政府等為工程建設(shè)服務的機構(gòu)設(shè)置及工作簡述。

2.招投標管理：勘察、設(shè)計、監(jiān)理、施工、材料及設(shè)備等招投標情況，中標單位的資質(zhì)、承擔的主要任務等。

3.設(shè)計變更管理：實施中重大技術(shù)問題的處理、設(shè)計變更的有關(guān)情況。

4.安全質(zhì)量管理：安全質(zhì)量管理體系、安全質(zhì)量控制措施、事故處理結(jié)果、文明施工等。

5.投資管理：投資來源、投資控制措施、批復概算與實際執(zhí)行情況、年度計劃下達及完成情況、概算調(diào)整情況。

6.進度管理：主要工程節(jié)點計劃控制目標和實際執(zhí)行情況，進度控制措施等。

7.合同管理：簽約單位的履約情況、合同價款結(jié)算方法及特殊問題的處理情況，至竣工時有無工程款拖欠情況等。

8.建設(shè)征地補償及移民安置：征地與移民安置能否滿足建設(shè)進度要求，有無違反政策情況，批準的征地與實際征地、有關(guān)征地手續(xù)辦理情況、征地及移民安置費用的使用情況等。

9.創(chuàng)新成果：項目建設(shè)過程中取得的技術(shù)創(chuàng)新(新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝、新設(shè)備等)、管理創(chuàng)新等成果。

10.廉政建設(shè)：廉政措施及廉政合同執(zhí)行情況等。

11.其它：信息管理及其他需要說明的情況。

(三)歷次驗收情況

歷次交工驗收、階段驗收、專項驗收等結(jié)論及驗收遺留問題的處理情況等。

(四)竣工決算審計

竣工決算審計的開展情況和審計結(jié)論。

(五)工程試運行

工程觀測分析成果、工程試運用和效益發(fā)揮情況等。

(六)工程建設(shè)管理體會及建議

結(jié)合工程項目特點及管理過程，總結(jié)項目管理經(jīng)驗教訓、體會啟示，對今后的建設(shè)、維護運行管理提出建議等。

二、設(shè)計工作報告

(一)概述

簡述設(shè)計范圍、主要內(nèi)容和特點以及合同履行情況等。

(二)設(shè)計質(zhì)量管理

主要反映項目設(shè)計管理組織及主要技術(shù)人員配備情況;質(zhì)量管理體系;設(shè)計管理措施(包括采用的工程建設(shè)標準強制性條文、設(shè)計質(zhì)量、工期保證措施等)。

(三)設(shè)計變更

反映主要設(shè)計變更的項目、原因、內(nèi)容，對工程量、投資、工期的影響等。

(四)設(shè)計服務

簡述設(shè)計交底、現(xiàn)場服務等方面的情況。

(五)設(shè)計評價、體會及建議

工程設(shè)計效果評價、創(chuàng)新效果、體會及建議等。

三、施工工作報告

(一)概述

簡述施工范圍、內(nèi)容及合同履行情況等。

(二)項目管理

項目管理機構(gòu)設(shè)置及主要技術(shù)人員、設(shè)備配備情況，安全、質(zhì)量管理體系，施工管理措施(包括工期、施工期通航、環(huán)保、消防等保證措施)。

(三)工程施工

施工組織(包括施工準備、投入設(shè)備及人員、總進度及分階段施工進度安排等)，主要單位工程施工措施，完成的主要工程量，工程進度控制，工程提前或推遲完成的原因，重大技術(shù)問題處理等。

(四)施工工藝

竣工驗收報告范本模板篇2

單位工程名稱_____

建筑面積_____

結(jié)構(gòu)類型、層數(shù)_____

施工單位名稱_____勘察單位名稱_____設(shè)計單位名稱_____監(jiān)理單位名稱_____

工程報建時間_____

開工日期__年__月__日

工程造價_____

工程概況：

除工程質(zhì)量保證資料《工程概況表》所需反映的情況外，尚需反映室內(nèi)及外墻裝飾要求、屋面防水構(gòu)造形式。住宅工程需反映達到的裝飾標準及安裝要求。

竣工驗收程序：

1、建設(shè)單位主持驗收會議。

2、建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位介紹工程合同履約情況和在工程建設(shè)各個環(huán)節(jié)執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準情況。

3、審閱建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位的工程檔案資料。

4、驗收組實地查驗工程質(zhì)量。

5、專業(yè)驗收組發(fā)表意見，驗收組形成工程竣工驗收意見并簽名。

我單位于__年__月__日組織勘察,設(shè)計,監(jiān)理,施工,檔案館等有關(guān)負責人組成驗收組,對本工程的施工合同約定的項目進行了竣工驗收。

竣工驗收內(nèi)容：

1、由竣工驗收報告范文小組組長主持竣工驗收。

2、建設(shè)、施工、監(jiān)理、設(shè)計、勘察單位分別書面匯報工程項目建設(shè)質(zhì)量狀況、合同履約及執(zhí)行國家法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準情況。

竣工驗收報告范本模板篇3

一、工程概況：

____二期聯(lián)排別墅36#工程由天津開發(fā)區(qū)泰富置業(yè)發(fā)展有限公司投資開發(fā)，由____建設(shè)工程有限公司承建，天建工程管理有限公司監(jiān)理，天津建工集團建筑設(shè)計有限公司設(shè)計，北京中鐵工建筑工程設(shè)計院勘察;本工程建筑面積為458.43㎡，共計3層，磚混結(jié)構(gòu)。

二、施工過程的質(zhì)量控制：

施工過程中使用的主要建筑材料鋼筋、水泥、磚、砂石、商品混凝土等材料出廠證明書、合格證齊全有效;現(xiàn)場抽樣復試，復試合格后投入使用，質(zhì)量符合設(shè)計及規(guī)范要求。

地基與基礎(chǔ)、主體、裝飾裝修隱蔽工程完工后自檢合格，做隱蔽工程檢查記錄，然后報監(jiān)理驗收，驗收合格后，進行下道工序施工。砼強度實驗報告合格齊全。砂漿留有標養(yǎng)試塊，強度實驗報告合格齊全。

屋面防水采用天津市禹紅建筑防水材料有限公司生產(chǎn)的“禹紅”牌防水材料;衛(wèi)生間地面聚氨酯防水采用天津市禹紅建筑防水材料有限公司生產(chǎn)的“禹紅”牌防水材料;外墻外保溫采用采用天津市寶坻區(qū)宏順泡沫板廠生產(chǎn)的系列產(chǎn)品。斷橋鋁合金窗由天津市大港長江鋁業(yè)有限公司生產(chǎn)。

給排水、采暖及電氣工程實用的材料、質(zhì)量證明書及合格證均齊全有效。

三、工程施工控制資料：

本工程的質(zhì)量控制資料與施工同步并基本齊全;其中共發(fā)生控制資料21項;安全功能資料10項，觀感質(zhì)量資料10項。其中屋面淋水、衛(wèi)生間試水、鋁合金窗三項性能檢測，給排水及采暖氣密性通球?qū)嶒灒姎庹彰魍娫囘\行等安全使用功能合格。以上資料均經(jīng)監(jiān)理驗收全部合格符合施工規(guī)范要求。

結(jié)論

本工程在施工過程中建立健全了管理體系、質(zhì)量保證體系及安全保證體系，嚴格執(zhí)行建筑法律法規(guī)及施工質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定，堅持過程控制,對施工中出現(xiàn)的問題能夠及時整改，杜絕了重大質(zhì)量事故的發(fā)生，確保了工程質(zhì)量。

現(xiàn)經(jīng)我公司技術(shù)質(zhì)量部門聯(lián)合檢查，該工程已全部完工，經(jīng)自檢工程質(zhì)量符合設(shè)計要求及施工質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定，工程質(zhì)量合格，達到竣工要求，特申請報驗。

____建設(shè)工程有限公司

____二期項目部

項目經(jīng)理：

年 月 日

竣工驗收報告范本模板篇4

一、 工程完成情況：

______水庫除險加固工程經(jīng)省、市主管部門批準立項，核定總投資1006萬元，其中：國債資金投資700萬元，地方配套資金306萬元。該水庫除險加固的主要內(nèi)容為：①、大壩前壩坡1563高程以上改為漿砌塊石，加固上游壩坡，在大壩左壩肩心墻與溢洪道右側(cè)墻接觸面的齒墻后增設(shè)一道砼防滲墻;②、加固溢洪道及下游河道治理;③、更換弧形工作門及平板檢修門，更換弧門啟閉機;④、加固改造上壩及進庫公路;⑤、增設(shè)大壩觀測設(shè)施與自動化控制系統(tǒng)。

工程于______年5月31日開工建設(shè)，______年6月底全面竣工，歷時13個月，除險加固工程按照設(shè)計批準的方案已完成了主要工程，即：完成了大壩前壩坡加固工程;溢洪道加固及下游河道治理工程;完成上壩公路加固工程，包括1.27公里的公路護坡及3.2公里的瀝青路面鋪設(shè)，以及公路橋1座，過洪涵洞6座;完成輸水泄洪洞事故門、工作門、啟閉設(shè)備制安工程;完成大壩自動化監(jiān)測設(shè)備的安裝及其它工程等，由于受地方配套資金影響大壩砼防滲墻工程未能完成和壩體滲流水位測量儀未安裝，其余主體工程均已按設(shè)計要求完成。

該工程共完成投資額915.24萬元(不包括待驗費20萬元)，完成主要工程量為：土石方開挖8.39萬m3，土石方回填2.02萬m3，漿砌石1.16萬m3，砼0.15萬m3，耗用水泥1782T，鋼筋(鋼材)40.54T，木材11.26 m3，瀝青93.70 m3，勞動工日5.69個工日。

二、驗收條件檢查結(jié)果：

依據(jù)水利部《水利水電建設(shè)工程驗收規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，該工程按設(shè)計要求已完成了主要工程施工任務，雖然受地方配套資金影響使個別尾工未能完工，但不影響工程正常安全運用。工程投資使用合理，竣工決算已經(jīng)完成并通過了竣工審計。竣工資料已準備齊全，工程施工質(zhì)量已通過了____市水利基本建設(shè)質(zhì)監(jiān)站的質(zhì)量檢驗，并出具了《工程質(zhì)量檢驗評定報告》，工程質(zhì)量合格。在工程完工試運行中，工程能正常運行，經(jīng)濟效益和社會效益顯著，已具備正式驗收條件。

三、驗收組織準備情況：

______水庫除險加固工程項目法人已編制完成了《工程建設(shè)管理工作報告》和《工程竣工驗收鑒定書》(草稿)，工程設(shè)計、施工、監(jiān)理、運行管理等單位均已編制完成了相應的“工作報告”。依據(jù)《水利水電建設(shè)工程驗收規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，項目法人提請上級主管部門成立“竣工驗收委員會”，負責______水庫除險加固工程的竣工驗收工作。

四、建議驗收時間、地點和參加單位：

根據(jù)工程完成情況和省、市主管部門的相關(guān)要求，______水庫除險加固工程竣工驗收工作建議擬定于____年____月____日進行，驗收地點在______，參加單位有省水利廳、____市水電局、財政局、計劃局、____河流域水資源管理局及項目法人、設(shè)計、監(jiān)理、施工、質(zhì)量監(jiān)督、運行管理等有關(guān)單位。

綜上所述，______水庫除險加固工程已具備竣工驗收條件，懇請上級主管部門安排正式驗收。

竣工驗收報告范本模板篇5

一、工程概況

____項目座落于____市國家旅游度假區(qū)內(nèi)，____路六公里____碼頭前段____路旁，________花園小區(qū)，東臨____別墅群，南臨____館，所處地理位置優(yōu)越，交通方便。以高原湖泊滇池為依托，____為屏障，依山旁水，擁有滿面蒼翠的自然景觀和清新的空氣，項目建筑造型獨特，具有西方式建筑特色和風格，是聚集購物、休閑、娛樂為一體的綜合商業(yè)區(qū)。

本工程規(guī)劃許可證號：____號;施工許可證號：____號;施工圖審查批準號：____號，其總建筑面積為________平方米。共____個單位工程，建筑功能為商鋪，建筑最高____m?；A(chǔ)為靜壓預制管樁上獨立承臺基礎(chǔ)，地梁連通，全鋼筋混凝土現(xiàn)澆框架結(jié)構(gòu)，抗八度地震設(shè)防。工程于20____年____月____日開工，20____年____月____日提交驗收。

二、該項目工程完成簡況

根據(jù)參建各方合同約定的內(nèi)容，工程設(shè)計、施工等均按要求的項目完成任務，達到合同的質(zhì)量等級要求，在本工程設(shè)計、施工過程中，嚴格執(zhí)行各項法律、法規(guī)、規(guī)范及____省____市有關(guān)規(guī)定。本工程地下土質(zhì)土層復雜，屬于軟土地基，工程造型獨特、美觀，跨度大，施工工序復雜，質(zhì)量要求高，施工單位編制了有針對性的施工組織設(shè)計和分部施工方案。施工技術(shù)、質(zhì)量保證資料、施工管理及建筑材料、構(gòu)配件和設(shè)備的出廠檢驗報告等檔案資料齊全有效。根據(jù)各方合同約定的內(nèi)容，審查完成情況如下：

1、完成設(shè)計項目情況：基礎(chǔ)、主體、室內(nèi)外裝飾工程;給排水工程、消防工程;建筑電氣安裝工程;電梯安裝工程;室外工程;小區(qū)市政道路工程。經(jīng)審查基礎(chǔ)工程合格、主體工程合格、室內(nèi)外裝飾工程合格、屋面工程合格;給排水工程合格;建筑電氣工程合格。

2、完成合同約定情況：總承包合同約定、分包合同約定、專業(yè)承包合同約定經(jīng)審查已按照合同約定內(nèi)容完成。

3、技術(shù)檔案和施工管理資料：經(jīng)審查建設(shè)前期、施工圖設(shè)計審查等技術(shù)檔案齊全;監(jiān)理技術(shù)檔案和管理資料齊全;施工技術(shù)檔案和管理資料齊全。

4、試驗報告：經(jīng)審查主要建筑材料(鋼材、水泥、磚、砂、石、防水材料、電氣材料等)齊全，符合要求。

5、工程質(zhì)量保修書：工程質(zhì)量保修書已簽訂，并編制了商品房質(zhì)量保證書和房屋使用說明書。

三、監(jiān)督和整改情況

在工程建設(shè)的每一分部、分項過程中：建設(shè)、設(shè)計、監(jiān)理、施工等單位密切配合，較好地完成了各項工程的檢查，檢查中嚴格地把住了質(zhì)量關(guān)，對需要整改的地方，一經(jīng)提出施工方便立刻認真整改，整改后監(jiān)理方進行復查驗收，達到標準要求后，才能進入下道工序施工。

在施工過程中，監(jiān)理單位嚴格按照國家的建筑工程施工質(zhì)量標準要求施工，配合各參建單位完成了本工程的施工監(jiān)理任務，工程施工過程中的每一個工序都嚴格按照監(jiān)理大綱、監(jiān)理程序做，保證了工程質(zhì)量。

四、驗收單位組成

按照建設(shè)部<房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗收暫行規(guī)定>的要求和，建設(shè)單位于20____年____月____日組織了初驗，20____年____月____-____日進行了分戶驗收。20____年____月____日組織竣工工程的正式驗收，參加竣工驗收的建設(shè)、設(shè)計、勘察、監(jiān)理、施工單位及監(jiān)督站等人員的組成符合要求。

五、驗收整改情況

該工程按照____省建設(shè)廳____號文件要求作了分戶驗收，驗收時建設(shè)、監(jiān)理、施工、設(shè)計等單位提出了驗收意見，針對驗收中提出的問題，施工單位已經(jīng)整改完畢，由各有關(guān)單位進行了復驗通過。并作了<住宅工程質(zhì)量分戶驗收記錄>和<住宅工程質(zhì)量分戶驗收檢查記錄>。該項目還做了樁基礎(chǔ)靜載和動測試驗;還請省質(zhì)檢站作了主體結(jié)構(gòu)實體檢測、室內(nèi)環(huán)境檢測、等電位檢測等安全性檢測，檢測報告由質(zhì)監(jiān)部門提供，檢測結(jié)果合格。

六、工程總體評價

經(jīng)過建設(shè)、設(shè)計、監(jiān)理、施工、監(jiān)督等單位共同密切配合，____工程已經(jīng)順利完工。達到竣工驗收條件，現(xiàn)正式組織竣工驗收。

______

20____年__月__日

竣工驗收報告范本模板篇6

工程質(zhì)量監(jiān)督站、備案機關(guān)：

由我單位建設(shè)、__施工、__監(jiān)理的__單位(子單位)工程，現(xiàn)已按設(shè)計及合同約定內(nèi)容要求完成(甩項的分部分項工程及其原因見后)。施工單位(均)已出具了施工質(zhì)量驗收申請報告，要求我單位在_____年___ 月___ 日前組織竣工驗收;監(jiān)理單位也于______ 年___ 月 ___日出具了工程質(zhì)量評價報告;你站于______年___ 月 ___日組織有關(guān)監(jiān)督人員進行竣工驗收前資料檢查時所提出的工程質(zhì)量問題，施工單位也已按要求全部整改完畢。我單位已組織以 同志為組長(主任)的驗收組(委員會)，擬定于______ 年___ 月 ___日在 (地址)進行竣工驗收，請予派員與會監(jiān)督該工程的竣工驗收，并提交以下資料供檢查。

1、該工程全套施工技術(shù)資料;

2、監(jiān)理單位對該工程的質(zhì)量評價報告;

3、驗收組(委員會)成員名單及其身份(含工作單位、文化程度、所學專業(yè)、職務、職稱等情況);

4、驗收組籌備會議研究制定的驗收方案(即驗收程序、內(nèi)容與時間安排等要點)。

甩項的分部分項工程及其原因：

建設(shè)單位負責簽字：

建設(shè)單位(章)

___年___ 月___ 日

竣工驗收報告范本模板篇7

一、工程概況

該工程位于____市路(具體地址)，北臨__路，南臨__路，東臨__路，西臨__路，建筑面積__㎡，使用面積__㎡，平時作為__使用(平時功能)，戰(zhàn)時為__(戰(zhàn)時功能)，可掩蔽人員，儲存m3物資，防常規(guī)武器等級為__級，防核武器等級為__級，防化等級為__級。

該工程由(建設(shè)單位)投資建設(shè)，(勘察單位)勘察，(設(shè)計單位)設(shè)計，(施工單位)施工，(監(jiān)理單位)監(jiān)理，(質(zhì)監(jiān)機構(gòu))質(zhì)監(jiān)。

二、執(zhí)行基本建設(shè)程序情況

該工程建設(shè)文件包括項目建議書、可行性研究報告、初步設(shè)計文件、施工圖設(shè)計文件報批手續(xù)齊全，按規(guī)定于年月日辦理了人防工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)。建設(shè)工程施工手續(xù)齊全，建設(shè)工程規(guī)劃許可證號為，建設(shè)工程施工許可證號為。工程招投標符合建設(shè)工程招投標管理辦法。該工程于20____年__月__日開工，20____年__月__日竣工，工程施工過程中嚴格按照人防工程有關(guān)規(guī)范和技術(shù)標準施工，工程質(zhì)量符合法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準規(guī)定，符合設(shè)計文件及合同要求，較好地執(zhí)行了人防工程基本建設(shè)程序。

三、對勘察、設(shè)計、施工和監(jiān)理工作的評價

該人防工程較好地執(zhí)行了國家關(guān)于工程建設(shè)勘察工作的法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)程和規(guī)范，設(shè)計完整全面，能滿足戰(zhàn)時和平時使用需要，達到了人防工程建設(shè)要求。施工單位按照人防工程施工的法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)程和規(guī)范，以及設(shè)計文件及合同要求進行了施工，在工程進度、質(zhì)量、造價和安全生產(chǎn)、以及施工資料等方面達到了工程竣工驗收標準。工程監(jiān)理單位對工程施工進行了全過程監(jiān)理，重點在工程質(zhì)量、進度和造價等三方面實行了嚴格監(jiān)督管理，較好地履行了工程監(jiān)理職責，確保了人防工程按期交工，工程質(zhì)量達到了人防工程竣工驗收標準。

四、竣工驗收程序、組織形式和內(nèi)容

該工程于20____年__月__日，由建設(shè)單位組織勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位進行了工程竣工驗收，并由人防工程質(zhì)量監(jiān)督站進行了監(jiān)督，驗收程序、組織形式和內(nèi)容符合《____省人民防空工程竣工驗收備案管理辦法》有關(guān)要求。

(一)組成驗收組

本工程驗收組由建設(shè)單位的、勘察單位的、設(shè)計單位的、施工單位的、監(jiān)理單位和中組成。

(二)建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位分別向驗收組匯報工程合同履約情況和在工程建設(shè)的各個環(huán)節(jié)執(zhí)行法律、法規(guī)及工程建設(shè)強制性標準的情況。

(三)驗收組人員審閱建設(shè)、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位的工程檔案資料

1、完成人防工程設(shè)計和合同約定的各項內(nèi)容;

2、施工單位的人防工程竣工報告;

3、監(jiān)理單位人防工程質(zhì)量評估報告;

4、設(shè)計單位人防工程質(zhì)量檢查報告;

5、勘察單位工程質(zhì)量檢查報告

6、人防工程技術(shù)檔案和施工管理資料;

(四)驗收組人員實地查驗人防工程質(zhì)量

對人防工程設(shè)計、施工、設(shè)備安裝質(zhì)量和各管理環(huán)節(jié)等方面作出全面評價，形成經(jīng)驗收組人員簽署的人防工程竣工驗收意見。

五、人防工程竣工驗收意見

該人防工程質(zhì)量符合法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準規(guī)定，符合設(shè)計文件及合同要求，地基基礎(chǔ)工程、主體結(jié)構(gòu)工程、人防工程口部、防護設(shè)備設(shè)施、及給水、排水、通風、電氣等工程質(zhì)量控制資料齊全，安全和主要使用功能檢查以及觀感質(zhì)量符合要求，綜合質(zhì)量達到驗收標準，一致同意竣工驗收，工程質(zhì)量評為合格。

建設(shè)單位工程負責人：______

建設(shè)單位(公章)

20____年__月__日

竣工驗收報告范本模板篇8

工程質(zhì)量監(jiān)督站、備案機關(guān)：

由我單位建設(shè)、__施工、__監(jiān)理的__單位(子單位)工程，現(xiàn)已按設(shè)計及合同約定內(nèi)容要求完成(甩項的分部分項工程及其原因見后)。施工單位(均)已出具了施工質(zhì)量驗收申請報告，要求我單位在 年 月 日前組織竣工驗收;監(jiān)理單位也于 年 月 日出具了工程質(zhì)量評價報告;你站于 年 月 日組織有關(guān)監(jiān)督人員進行竣工驗收前資料檢查時所提出的工程質(zhì)量問題，施工單位也已按要求全部整改完畢。我單位已組織以 同志為組長(主任)的驗收組(委員會)，擬定于 年 月 日在 (地址)進行竣工驗收，請予派員與會監(jiān)督該工程的竣工驗收，并提交以下資料供檢查。

1、該工程全套施工技術(shù)資料;

2、監(jiān)理單位對該工程的質(zhì)量評價報告;

3、驗收組(委員會)成員名單及其身份(含工作單位、文化程度、所學專業(yè)、職務、職稱等情況);

4、驗收組籌備會議研究制定的驗收方案(即驗收程序、內(nèi)容與時間安排等要點)。

甩項的分部分項工程及其原因：

建設(shè)單位負責簽字：

建設(shè)單位(章)

年 月 日