護理安全警示教育案例篇一

為了加強護理安全管理、進一步提高護理質量，年歲末，護理部舉辦了護理安全警示教育講課。護理部主任陳曉云授課，在課堂上，陳主任總結了年第四季度護理不良事件和護理質量缺陷，通過發生在身邊和院外的典型案例，對全院護理人員進行警醒;并要求每位護理人員必須從思想上高度重視，緊繃護理安全這根弦，嚴格遵守規章制度、操作規程，認真履行崗位職責，努力提高技術操作能力;同時強調護士長還要加強管理，在行政業務管理中對安全進行隱患分析排查;做好年輕護士的培訓、帶教;做好病區患者、藥品、護理文件的管理并且做到責任追究。全體護理人員都要提高安全服務意識，保證臨床各個護理環節的安全，只有這樣才能將最好的服務提供給患者，才能提高我們的護理質量、提升本院的護理隊伍形象。在主任的帶領下，大家再次學習護理核心制度等，為形成安全、可靠的醫療護理環境打下良好的基礎。課堂上，陳主任與臺下的護理人員密切互動，熱烈討論，形成了一個良好的學習氛圍，提高了學習的效率。

護理安全警示教育案例篇二

4月1日下午3：00，我院在辦公樓三樓會議室進行了年上半年護理不良事件安全警示教育培訓，全體護士參加了此次培訓。

會上，護理部封秀花主任對—年第一季度護理不良事件進行了匯總反饋，對上報護理不良事件的意義、護理不良事件的定義、分類、分級及常見的護理安全隱患進行了詳細解讀，同時對近年來發生的用藥錯誤、壓瘡、管路滑脫、跌倒等多項不良事件進行了案例分析分享。

會上要求各科室進一步組織學習，真正認識并積極主動上報不良事件，加強和改進護理安全管理，增強護理人員安全意識，將護理安全理念、態度和行為付諸于每天的工作之中，有效防范護理風險，預防護理不良事件發生，為患者提供優質、安全的護理服務。

護理安全警示教育案例篇三

為加強和改進護理安全管理，增強護理人員安全意識，有效防范護理風險，減少護患糾紛和不良事件發生，8月22日下午，護理部進行了不良事件分析和護理安全警示教育培訓，100多名護理人員參會。

護理部主任助理、大內科護士長陸啟琳圍繞“患者安全目標及管理”，分析了護理工作的不安全因素，提出規范護理行為，確保患者安全的護理要求。之后，她還解讀了三級綜合醫院評審對不良事件上報的要求(A、B、C三級)，其上報與處理規則：一是有醫療不良事件的報告制度與流程，即要求主動上報不良事件，不可瞞報和漏報;二是有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓;三是有護理不良事件成因分析及改進機制;四是對醫療不良事件有分析，采取防范措施，提高護理不良事件報告系統的敏感性等。此外，她還要求加強易發生差錯事故的時間段管理，減少或杜絕交接班、藥物準備以及給藥差錯的概率等。對特殊患者，護理人員應加強責任心加強巡視觀察，便于及時發現安全隱患、及時處理，發現患者有異常情況及時與醫生、家屬和上級領導溝通。

護理部主任臧德華在總結中強調，加強護理安全管理與教育不僅是三級醫院評審要求，更是我們日常工作需要，是護理安全是護理質量的核心，希望每個人都牢記職責，從別人的錯誤中汲取經驗和教訓，規范自己的行為，將安全的護理理念、態度和行為付諸于每天的工作之中，保證各項規章制度的落實，確保各項工作規范化，操作程序化預防護理不良事件發生，為患者提供優質、安全的護理服務。

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護理安全警示教育案例篇四

護理不良事件與護理安全警示教育息息相關，是指在護理過程中發生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件;護士不希望發生的、未預計到的事件;可能引發糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤等。對全年發生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發生，將不良事件發生率降到最低。以此，來做好護理安全警示教育工作。

造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流于形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發生的。護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫院的護理安全。

一、發生不良事件的原因

查對制度落實不到位：不認真執行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主

觀判斷，在發放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認真核對，造成輸錯液或發錯口服藥。

二、預防護理不良事件發生的措施：

護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節的管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確執行。

嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪伴人，必要時懸掛安全警示標志。

組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的發生。

護士長加強監管力度，在人員充足的情況下，盡量實施夜班雙崗制，這樣就可以減少夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護士能有充沛的精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態，并加強與患者之間、醫生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發生。以下是護理不良事件的報告及處理措施。

一、報告范圍：凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告范圍。

二、不良事件分級：

I級事件(警告時間)：非預期的死亡，或是非疾病自然第一文庫網進展過程中造成永久性功能喪失。

II級事件(不良后果事件)：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

III級事件(未造成后果事件)：雖然發生了錯誤事件，但為給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。 IV級事件(隱患事件)：由于及時發現錯誤而未形成事實。

三、護理不良事件上報程序：

一般不良事件(III、IV級事件)：立即報告護士長，24~48小時內填報《護理不良事件報告單》及《醫療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

嚴重不良事件(I、II級事件)：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結果后上報分管院領導，護士長于6小時內填報(護理不良事件報告單)及《醫療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

四、獎懲機制：

鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。

對阻止重大安全事故發生的報告者根據情況予以現金獎勵。 對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。 對主動上報不良事件的非負責護士給予獎勵。

隱瞞不報經查實，視情節輕重給予處罰，由此引發的糾紛或事故按本

院《醫療安全責任狀》處理。

五、護理不良事件的防范及處理：

有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析和改進。 發生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

發生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

發生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件報告單》護士長應對事件發生過程及時調查，在一周內組織科內討論分析原因、影響因素及管理等各個環節，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落實情況，護士長應對科室意見或方案提出建設性意見，并報送護理部。

護理部應及時組織護理質量管理委員會對發生的護理不良事件進行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進。

六、不良事件上報流程

發生不良事件時→立即報告護士長、科主任→采取急救措施，患者病情穩定后→報告護理部及相關部門。

為了加強護理安全管理、進一步提高護理質量，應結合發生在本院的護理缺陷和護理不良事件，重點對服藥、注射輸液治療、交接班、危重病人搶救、護理記錄及護理管理等方面工作中的安全隱患進行講解。并要求每位護理人員必須從思想上高度重視，緊繃護理安全這根弦，嚴格遵守規章制度、操作規程，認真履行崗位職責，努力提高技

術操作能力;同時強調護士長還要加強管理，在行政業務管理中對安全進行隱患分析排查;做好年輕護士的培訓、帶教;做好病區患者、藥品、護理文件的管理并且做到責任追究。全體護理人員都要提高安全服務意識，保證臨床各個護理環節的安全，只有這樣才能將最好的服務提供給患者，才能提高我們的護理質量、提升本院的服務形象。護理安全會議是對全體護理人員進行的一次警示教育，也對本院護理管理工作起到了較好的促進作用。

護理安全警示教育案例篇五

護理不良事件報告制度與主動報告的激勵機制

護理不良事件是指在護理過程中發生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件;?護士不希望發生的、未預計到的事件;可能引發糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內等。

一、 報告范圍：凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告的范圍。

二、不良事件分級：

Ⅰ級事件(警告事件)：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件(不良后果事件)：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件(未造成后果事件)：雖然發生了錯誤事實?但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。 Ⅳ級事件(隱患事件)：由于及時發現錯誤?但未形成事實。

三、護理不良事件上報程序：?

1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ級事件)：立即報告護士長，24-48小時內填報《護理不良事件報告單》及《醫療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

2、嚴重不良事件(Ⅰ、Ⅱ級事件)：當事人立即報告護士長、科主任

或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結果后上報分管院領導，護士長于6小時內填報《護理不良事件報告單》及《醫療不良事件報告表》上報護理部及院投訴辦。

四、報告形式：?

1、口頭報告：發生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。

2、書面報告：知情人員書面填寫《護理不良事件報告單》上報護理部。

3、網絡報告：知情人員登陸醫院內網，填寫完成《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。

五、獎罰機制：

1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。

2、對阻止重大安全事故發生的報告者根據情況予以現金獎勵。

3、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

4、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

5、隱瞞不報經查實，視情節輕重給予處罰，由此引發的糾紛或事故按本院《醫療安全責任狀》處理。

六、護理不良事件的防范及處理：

1、有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析及改進。

2、發生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

3、發生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。

4、發生護理不良事件后，所在科室認真填寫《護理不良事件報告單》，護士長應對事件發生過程及時調查，在一周內組織科內討論分析原因、影響因素及管理等各個環節，提出改進意見及方案，并跟蹤改進措施落實情況，護士長應對科室意見或方案提出建設性意見?并報送護理部。

5、護理部應及時組織護理質量管理委員會對發生的護理不良事件進行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并督促改進。

七、不良事件上報流程

發生不良事件時立即報告護士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩定后報護理部及相關部門

護理安全警示教育案例篇六

我科組織全體護理人員進行了護理安全警示教育，旨在通過對護理工作中易發生差錯及事故的重點環節進行講解和個案分析，提高全體護理人員對法律法規、護理程序、護理責任和職業風險相關知識的理解，提升工作責任心和職業道德修養，強化護理安全防范意識。通過護理人員安全警示教育，有效增強了我科護理人員防范差錯事故的能力，做到以人為本求質量，警鐘長鳴保安全對大家起到了很好的警示教育作用。。(陳紅竹) 病例1 ： 一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發現女孩的靜點沒扎上，負責任的為女孩扎上了靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀?媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。

從中應該吸取的經驗和教訓：操作過程中專心致志，操作結束再查一下是否一切已處臵妥當

病例2 ： 一位護士，拎著止血帶，那著“吊瓶”，夾著棉簽，來到病室給病人打“吊瓶”。排氣，選血管，扎止血帶，消毒，穿刺，好!一針見血。松開止血帶，粘膠布。不好!針柄和針梗斷開。護士下意識的用手

第一文庫網捏針頭，沒捏住，又一邊急忙扎止血帶，一邊用變調的聲音讓旁邊的病人和家屬找醫生和推治療車。醫生來了，幫忙松開了止血帶，治療車來了，針頭已經不見了蹤影。又一場官司產生了。 從中應該吸取的經驗和教訓：作各種注射記得帶上治療盤或治療車，不要圖方便。

病例3 ： 一位中年晚期胃癌行“開關術”，回到病房已經中午。手術醫生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護士在護理站坐著，實習護士主動去給病人量血壓，回來和護士老師說：病人血壓有點低。值班護士“唔”了一聲，沒動地方。

當時值班醫生也在護理站坐著，值班護士沒有向醫生反映病情。沒有人再去看病人。不久，病人死了。判定護士有責任，結果護士做了經濟賠償。

從中應該吸取的經驗和教訓：患者有異常征象，即使醫生在旁邊也應匯報并記錄。 病例4 ： 有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護士交流：醫生，求你治好我的病吧。護士說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，護士說，那可不，吃多了就不行!!!那時是80年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說法。結果，病人自殺了。

從中應該吸取的經驗和教訓：健康指導應體現人文關懷，并了解患者的理解和接受能力。

病例5 ： 在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是O型血和B型血。

護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護士按印象中的病人應該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害!!!結果大家知道了吧?輸錯血了，其中一位病人發生了溶血反應。

從中應該吸取的經驗和教訓：各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意調換。

病例6 ： 有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質”狀態。一日，病人煩躁，進修醫生醫囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點的護士值班。護士說：醫生，請你寫上劑量。醫生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫生還是我是醫生!!!護士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結果病人血壓下降，再也沒升上來。 從中應該吸取的經驗和教訓：常用藥物的劑量應牢記，對不熟悉的藥物應向醫生核對劑量。

病例7 ：有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他馬上用50%的硫酸鎂持續濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導致壞死。

(防范措施 ：如果護士忙得實在顧不上巡視，可在輸液時對病人及其家屬說：“輸液處千萬不能腫!否則會壞死!” 如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會心驚膽顫

地跑來告訴你：腫了!”我的經驗是：忙時，有勞家屬代觀察!)

從中應該吸取的經驗和教訓：特殊藥物輸注過程加強觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協助觀察。

病例8 ： 今年年初，有報紙登遼寧省一家三級甲等醫院在一個病人身上多收費3000多元，由于處理不得當，結果從院長到財務科長到科主任到護士長都受到了非常嚴重的處分。這是一個教訓，我就叫我們的護士注意合理報費，不要因小失大，引發糾紛。

還有，有報紙消息記載一家醫院為病人做眼手術，應該做右眼，卻錯做了左眼，我讀到這個消息，立即改變護理方法，讓護士在為病人處理完眼睛后，在手術眼的眉上方貼上膠條，便于醫生手術前確認。保護自己是最重要的。

從中應該吸取的經驗和教訓：按規定合理收費。

病例9 ： 有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫院看病，醫生醫囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規程配臵了試敏液并做了試敏。結果“陰性”。按醫囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫生，醫生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。

提示：在青霉素過敏試驗結果陰性的人群當中，仍然有7%的人有發生過敏性休克的可能。

從中應該吸取的經驗和教訓：藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應加強觀察，首次輸液速度應先調慢，觀察一段時間無反應再調整速度。實在忙不過來時，請家屬協助觀察。

病例10 ： 一位手術后病人死于心臟病突發。醫生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發現病人的心電圖提示“心動過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征。醫生也太粗心了。

我不敢說護士有什么責任，但據說，有很多護士每天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態來估計脈搏的次數。我認為，這樣的護士出事

故是必然的，不出事故才是偶然的。

從中應該吸取的經驗和教訓：對你記錄的每個數據負責

病例11 ： 護士為一位“高熱待查”的病人測體溫，T：39度，護士又查脈搏，P：80次/分。護士警覺了：為什么體溫那么高，脈搏卻那么慢呢?有問題!!!!因為在正常情況下，體溫升高1度，脈搏應該增加10次左右呀。護士趕緊對病人說：撩開你的衣服看看——胸部有疹子。

護士找到醫生：病人可能得了“傷寒”了吧，查查吧。醫生采納了護士的意見，做了相關檢查，確診為“傷寒”，轉入傳染病醫院治療。

從中應該吸取的經驗和教訓：病情觀察是護士最富挑戰性的一項工作，它需要豐富的學識、敏銳的觀察力和對患者高度負責的精神。

病例12 ： 在一個衛生院，在一個晚上，只有一個腹痛病人在急診室。不忙。醫生和另外三個人在玩撲克。護士來到醫生等玩撲克的人旁邊說：病人肚子疼的厲害，怎么辦?值班醫生邊出牌邊說：打一針度冷丁吧。護士按醫生說的給病人打了一支度冷丁。

結果大家應該知道了。病人肚子不疼了。過了一會兒也不知聲了。再過了一會兒，死了。

家屬著急了，揪住護士：就是你打了一針就死了。

上級查原因，問護士打了什么針，護士說：度冷丁，是醫生讓打的。

上級問醫生：是你讓打的嗎?

開始醫生回答：是呀，怎么的!!!另外三個人也證實是醫生讓打的度冷丁。 不久，醫生矢口否認是他讓打的度冷丁，說是護士自己做主打的，并以沒有下醫囑為依據。護士不能舉出證據證明是醫生讓打的針，因為沒有處方和醫囑。 判定：護士有錯并承擔責任。

從中應該吸取的經驗和教訓：除搶救過程外不執行口頭醫囑!執行口頭醫囑后及時請醫生補醫囑!

病例13 ：心血管內科病房 中午，病人正在休息，值班護士在治療室忙碌著。 突然，一個病房中傳來了叫聲：快來人 護士立刻跑到病房

病人家屬說：剛才好好的，突然大叫一聲就不行了

護士立即觸摸頸動脈——沒有搏動 護士立即用拳頭叩擊病人心前區4次 做胸外心臟按壓

醫生也來了，和護士共同搶救 無效，病人死亡

后來病人家屬告狀：病人沒有搶救過來 是因為護士猛打了幾拳，把病人打死了 醫院應該負責并處理這為護士。

(想問：護士應該沒有做錯吧?)

從中應該吸取的經驗和教訓：操作前簡要的解釋很必要

病例14 ：一女性病人，發熱待查，體溫最高可達39度以上，病人一般狀況較好。查遍了相關項目，就是找不到發熱的原因，醫生很撓頭，反復會診。

1日，一位護士休假結束上班，聽說了這樣的病人，心里起疑，試體溫時在旁邊守著，結果體溫39.3度。

過了一會兒，護士換了一個體溫計再次試體溫，體溫變成了38.5度。護士要求病人換個腋窩再試一下，病人大怒：為什么???醫生也來了。病人無奈，只好服從，結果——體溫正常。原來病人在試體溫前先用熱水袋加熱腋窩后再試體溫，使體溫一直居高不下。

為什么這樣做???不知道。

從中應該吸取的經驗和教訓：不可聽信病人一面之詞

病例15 ： 一位個體醫生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發現丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經死了。

結果：個體醫生買進的、價格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“”先鋒霉素5號。

提示：護士有職業護士證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。

不要為任何人注射來源不明的藥物

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