申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421________。

嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：42108119______X4。

被申請人：被申請人法定代表人：

法定代表人職務：，地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20__年9月26日的死亡為因工死亡。

事實與理由：事實與理由20__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務工，20__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字)：年月

工傷索賠申請書優秀范文精選篇2

申請人：，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：

住址：

電話：

被申請人：

地址：

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付__因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；

3、住院期間家人的.護理費：2880元（45__64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元__2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元__12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；

7、鑒定費：300元；

8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；

事實及理由：

20__年6月30日17時左右采煤工__在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會保障局會認定為工傷（__人工認字〔20__〕第40731號）。20__年10月28日經__市勞動能力鑒定委員會鑒定為__（曲人鑒委字〔20__〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

勞動仲裁委員會

申訴人：__

二0__年二月二十日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇3

申請人：王，男，20__年5月11出生，漢族，北京市朝陽區__公司職工，住北京市__區__街道樓單元號，電話：

被申請人：北京市有限責任公司地址：北京市朝陽區x街道號法定代表人：李職務：董事長電話：郵編：1000

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于x年__月__日已審理完結，下達了[]x法民初字第號民事判決書，并于x年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市x有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計x萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于x年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的'費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市__區人民法院

申請人：王

x年__月__日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇4

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：__X

20__年__月__日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇5

申請人：__，女，19__年x月__日出生，漢，籍貫江蘇，住：__工作單位：__市__小學

請求事項：

請求依法認定申請人在20__年x月__日受傷為工傷，并報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是__小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20__年x月__日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

此致

申請人（簽字）：

二__年x月__日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇6

尊敬的__×教委：

__×,女，出生于____ 年__ 月，于____ 年× 月 到暨華中學工作，現為中學一級教師。____ 年__ 月__ 日__ 點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 __ 醫院就診，__ 點左右 經醫生診斷為 __,未做處理，后前往 __ 醫院骨科住院部 經專家會診后做石膏固定治療。于__ 月__ 日× 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫生囑咐在家進行恢復練習。

鑒于此，特申請工傷。

申請人：__×

____ 年__ 月__ 日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇7

申請人：楊某，男，漢族，__年2月2日出生，駕駛員，身份證號：____，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，

被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路X號 。

法定代表人：徐__。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦__9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計__元。

事實與理由：

申請人于__9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，__0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證__。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近__元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[__0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，__2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【__2】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

__2年 9月 12日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇8

申請人：張__，系陜西省寧強縣人。

20__年元月，我來到離石區西屬__煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳__的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的'民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人：張__

20__年__月__日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇9

申請人：王____，男，20__年5月11出生，漢族，北京市朝陽區____公司職工，住北京市____區____街道____樓____單元____號，電話：__________________被申請人：北京市____________有限責任公司地址：北京市朝陽區______街道______號法定代表人：李____職務：董事長電話：________________郵編：1000____申請事項和理由：

申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市____區人民法院

申請人：王______

______年____月____日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇10

申請人：代__，女， 漢族， 住址： 聯系電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由：

20__年7月8日9時左右，代__在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代__被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費__多元，單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的`規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

此致

__勞動和社會保障局

申請人：

____

20__年x月x日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇11

申請人：__，女，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：________，聯系電話：________X。

被申請人：廣州市番禺區______飲食店，地址：廣州市番禺區________

法定代表人：____，聯系電話：__________。

請求事項：

請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區____X飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔任____。__X年__X月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為____，后轉入______醫院治療，仍診斷為______X。

根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

申請人：____

20__年x月x日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇12

申請人：__，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫__市，住址：湖北省__市長征路春風巷47號，身份證號碼： 42__67018 ，是__市動物衛生監督所職工。 聯系電話136__31.

被申請人：__市動物衛生監督所，地址：__市__區虎頭山路5號。

法定代表人：__，任黨總支書記、所長職務 聯系電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人__是__市動物衛生監督所職工，于20__年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人__于20__年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在__市第一人民醫院治療。診斷為：

1、頭皮裂傷。

2、右手Ⅱ度燒傷。

3、全身多處軟組織傷。

4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20__年2月27日再次到__市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

申請人(簽字)：__

__年__月__ 日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇13

申請人：__X有限公司，住所：__X。聯系人：__X,聯系電話：區號-__。

被申請人(受傷害職工)：__X，女，19__年X月X日出生，漢族，住址__X，身份證號碼：__X，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯系電話__X。

請求事項

請求依法認定被申請人__X在20__年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人__X是__X有限公司職工，于20__年X月X日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲薩_X右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費__X元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會保障廳對被申請人__X右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

__X

20__年x月x日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇14

申請人：__，男，20__年__月x日出生，漢族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。

被告：__公司，地址：__

法定代表人：__任__職務

聯系電話：__

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__公司職工，20__年__月被招入公司，擔任__工作，在20__年x月x日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費__元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動保險部門

申請人(簽)：__

20__年__月__日

工傷索賠申請書優秀范文精選篇15

申請人：__

被申請人：__.

法定代表人：__

委托代理人：__

請求事項：

依法認定申請人__的受傷為工傷。

事實及理由：

__縣土地征用整理儲備中心于20__年2月28日將__村土地整理工程發包給__建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年5月10日聘用申請人__到其工地上做工。20__年5月28日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1、腹部外傷，腹腔內出血；

2、外傷性脾破裂；

3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：__