貧困生申請能進一步提高學生資助精準度，是家庭經濟困難學生在校期間能夠正常學習的保障，下面給大家分享一些關于2024有關貧困生補助救助申請書15篇，希望能夠對大家的需要帶來力所能及的有效幫助。

貧困生補助救助申請書【篇1】

尊敬的老師：

我叫__，來自系__級專業__班，我是一名喜愛讀書、熱愛集體并且性格溫和的男孩。我家還有一個哥哥正在在__大學讀書，家中的錢大多都供給了我和哥哥讀書，與此同時家里也欠下了一定的債務。從很小的時候起，父母就教育我：學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻己的一份力量，所以需要的不僅是豐富的知識，更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養。今年我圓滿的完成了12年的學業，光榮的參加了高考。

當我得到了錄取通知書的時候，全家人都很高興。因為我們倆是我那個家族里難能可貴的大學生，也是我們村子里多年才出的.大學生。但是對于一個普通的農村家庭來說兩個大學生的學習費用真是一個天文數字。為此家中面臨著巨大的壓力，家中實在是再拿不出足夠的錢來供我上大學，可是我又不想因為貧困而喪失上大學的機會，我知道這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生存下去的。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發展的學生。所以我一定要完成我的學業。故向學校證實我的家庭情況，定于特困生類型，以便我能在校獲得各種補助，幫助我順利完成學業。

此致

敬禮！

申請人：__

20__年__月__日

貧困生補助救助申請書【篇2】

尊敬的學院領導、老師：

您們好！

我是__大學__學院__系__班學生__。很榮幸的成為我校的一名學生。在這里已有一年的大學生活，我始終保持著積極向上的心態，時時以高標準要求自己做到全面發展。經過大一一年的努力，我在各個方面都取得了很大的提高，在這里特向領導申請我想申請國家助學金。

我來自__省__市__縣的一個偏遠的農村，家鄉人民都以種田謀生，但水利不發達，因此，家家戶戶都只能靠此養家糊口，讀書就成了一件奢侈的事了！但我的父親母親在艱苦生活中一直堅持著讓我們讀書，只想讓我們通過讀書擺脫自己艱苦生活的命運！

懷著滿腔的熱情，我離開了我鐘愛的故土來到省城讀大學。為了不辜負父母的辛勤勞作和殷切希望，我一直在努力的做著我應該做的事情——學習。可是在我求學的路上，父母省吃檢用的錢把錢寄給我。我的心情總是濕濕的，他們希望我能過的好，可我何嘗不希望他們也過得好！父母只想讓我好好學習，我只能用學習成績來回報他們，每次向家里報告好成績的時候，都可以感受到父母舒心的笑容，還有他們的囑咐，讓我再接再勵！

早年我和妹妹就靠母親遠走他鄉去打工和父親在家務農來讀書，一直延續到現在，知道父母有時真的力不從心，他們在照顧我們兄妹倆的同時還要照顧年邁的爺爺奶奶，現在奶奶在糖尿病的折磨下支撐著衰老的身體，爺爺的身體也越來越差了，在面對高額的治療費時，爺爺卻無奈的選擇了放棄治療，我知道爸爸媽媽的負擔更重了……

“樹欲靜而風不止，子欲養而親不待”我想我該感嘆命運的不公，還是……“知識改變命運”，每每想到這里，我心中發奮讀書的感覺就來的很強烈很強烈，我立誓一定要好好學習，因為在我們這場緣分里有太多太多的無私：他們總是要我們不要太薄對自己，總是把最好東西留給我們，他們自己說你們在學校只管好好安心的讀書，金錢方面就交給他們！作為已經成年的我每當我聽到這句話，我都回感到鎮鎮心痛，我能做些什么。我只愿為他們減輕些，而國家助學金恰恰能給父母減輕一些負擔。

深知大學階段是我人生中一個極為重要的驛站，為此我非常的珍惜，在剛過去的一年大學生活里，我的學業成績不是很優秀，但是我在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。我也要特別感謝院里的大力培養以及老師在專業方面的深入指導和同學們在工作、生活中給我的支持和幫助。非常感謝國家給予我們大學生的幫助，資助優秀大學生完成學業。真誠希望領導給我機會，一解我求學之路的燃眉之急，我會在以后的日子里更加嚴格要求自己，學好專業知識，爭取早日服務社會，為國家奉獻一份力量。

此致

敬禮

申請人：

時間：20__年__月__日

貧困生補助救助申請書【篇3】

尊敬的院領導和各位老師：

我是來自____年紀____班的學生____，由于家庭條件比較艱難，所以向學校提出申請國家助學金。在學習上本人在校期間品行良好，成績優良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾，在生活上，本人家庭經濟困難，生活簡樸，家庭貧困，家里僅靠父親退休金維持生活，但是人窮志不窮，本人在校能遵紀守法，沒有任何違規行為。

假如能夠獲得國家助學金，我將在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業。為班級為學院爭光。()通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎，為今后的學業做好儲備。

我知道還有很多很多向我現在一樣的學生等著這筆錢去交學費，也有更多的'父母為兒女的學費而辛苦工作著，甚至有的以賣了血來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款，想想一個人承諾和信用的價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領導和各位老師相信我的人格，我一定好好學習。

特此申請，望予批準！

此致

敬禮！

貧困生補助救助申請書【篇4】

尊敬的領導和老師們：

我是來自20__級__班的__同學，我自愿申請城鎮低保補助，以此減輕家庭的負擔，希望各位領導能夠通過我的.申請，謝謝。

我來自一個物質缺乏的三口之家，父親是一名下崗工人，沒有多少文化，更沒有本錢，也沒有固定的工作，而且年近五十，是家里的唯一勞動力和頂梁柱，一直都靠著體力勞動來維持著這個家。我的母親身體也不太好，也沒有工作。在日常生活中，我們一家人勤儉節約，每當我看到父親一雙布滿老繭的手，母親黑白夾雜的頭發，便立志要通過學習和高考這條道路，用自己的勤奮和汗水，盡自己最大的努力，考上一個理想的大學，有一個美好的未來，以此來感恩自己的父母，回報祖國，回報這個互幫互助的和諧社會。

此致

敬禮

申請人：

20__年__月__日

貧困生補助救助申請書【篇5】

尊敬的校領導：

您們好!

我是__班的__，在此想向各位領導申請國家助學金。

我生在__的一個農民家庭，家庭生活貧困。近年來，由于國家的優良政策和黨的正確領導，我們村子發生了不小的變化，但我們家卻在我村整體一步一步向前發展的整體趨勢下，反而越來越落后了，貧困戶的帽子像巨石一樣重重的扣在了我們身上，我們家庭的主要收入是務農所得，除此之外，母親還會出去打工，對于一個沒過學校教育的農村婦女來說，除了賣力氣掙錢以外別無他法，母親就是在我們村子附近，給煤場裝煤來賺取微薄的收入，這是一個很重的體力活，我曾在暑假的時候干過幾天，但由于身體實在承受不了如此沉重的體力活，所以就到飯店去當了服務員，而且，近年來，母親的年齡越來越大，身體不適感也越來越強，母親的腿時常會出現酸痛，但母親知道我們的家庭條件是不允許出現病人的，如果出現，根本就沒錢去看病，疾病對于我們這個家庭的打擊將是致命的，所以母親一方面注意保養自己的身體，另一方面從不向我們吐露半點其身體的不適;但這終歸是掩蓋不住的，我還是發現母親的腿走路有時一瘸一瘸地，有時看到母親那滿頭的青絲白發，臉龐的褶皺曲回，和那一雙枯樹皮般的雙手，再想想自己已經二十好幾，至今碌碌無為，一事無成，心中百感交集，淚水不禁從眼角溢出，劃過臉頰，沉降到那虛無飄渺的未知之域。

我們家的房子是爸媽當年結婚時候的，一直就沒有在發生過任何變化，它一直就原封不動的陪伴著我們走過了風風雨雨，經過二十多年的風吹雨打，當年的新貌被現在的舊顏所替代，而且去年又終于漏水了，每當屋外有點風吹草動，屋內就會受到影響。今年夏季的時候，我們那邊多雨，每當屋外下大雨，我們屋內就下小雨，屋外雨停了，屋內的房頂上還會淅淅瀝瀝的掉上一天一夜的水珠，屋里總是濕漉漉的，父親具有偉大的革命樂觀主義精神，還開玩笑說“可以儲備海鮮了”。

開玩笑終歸是開玩笑，父親總是用自己樂觀的精神來面對物質的困乏，我們家的困難是實實在在的，也真的需要學校來幫助我們這個需要幫助的家庭。我們家里雖然貧困，可父親母親卻極其重視教育，重視我和弟弟的學習，他們總是省吃儉用，媽媽從來沒有買過一次新衣服，她穿的都是嬸嬸姑姑們穿舊的，她沒有自己的一雙皮鞋，家里的軍橡膠鞋被母親一雙又一雙的穿破，母親很少去走親戚喝喜酒，每當遇到這種事，她總是能找出各種理由加以推諉，但她從來沒有說過她的真實理由，那就是她沒有一件合適的衣服以供她掩蓋她在人群中那異樣的奪目，她總是憑借著她那身不合時宜的工作服出眾的站立在人群中，并盡量在人群手中談笑自如以表示自己毫不在意，可真實的感情怎么能被那澀澀的苦笑所掩蓋呢?

父親也一樣，他為了能省下點錢也是盡量少抽煙不喝酒，煙的價格一級又降一級，酒能不喝就不喝，剩下的錢就是為了供我們上學用，父親母親從來沒有為自己真正生活過，似乎我和弟弟就是他們自己一樣。父親母親作為農民整天面朝黃土背朝天的，他們甚知教育的重要性，他們一方面口頭督促我們學習，另一方面，又用自己的辛勤勞動，身體力行來敦促我們發奮讀書。對于父親母親，興的時候應該是我捧回獎狀的時候，每當我拿獎狀回家，母親總是樂的合不攏嘴，認認真真的把獎狀貼到墻上，并會不定時的擦拭獎狀，而且母親時常嘀咕道：“我要把這些獎狀帶到墓里去。”而且我的每一個畢業證母親都給我保管的很好，從小學到初中到高中，她都是把它們和存折保存在一起，對于我來說，那只是幾個畢業證，而對于母親來說，那卻是代表榮譽的軍功章。

我考上大學了，并且很榮幸的考到了__大學，成為了貴校的一名學生，我永遠忘不了收到錄取通知書的那一天我們家那抑不住的喜悅之情，但更讓我忘不了的是面對并不算太高的學費，父親和母親那深深隱藏著的憂郁。在高中時，享受著學校的優惠和幫助我艱難的完成了自己的學業，可大學對于我們這個已經捉襟見肘的家庭來說，確實是一個不小的困難，母親曾側面表示過自己的擔心，但她始終沒有正面說出過家里的困難，我也利用假期賺了點學費，后來父親母親又借東借西湊，不管怎么說，終于，順利的上了大學，而且還順利的上了兩年，在這里，先要對感謝國家和學校在過去的兩年對我的支持，也感謝__學院的全體領導與同學，謝謝你們對我的幫助，讓我能順利完成過去兩年的學業。

最后，我想說希望學校能考慮我，當然，名額是有限的，國家助學金應該給那些最需要幫助的人，如果有同學比我更困難，更需要這份獎學金，校領導應該讓他們得到自己應該得到的，不論我是否能申請到，我都真心的祝愿領導們身體健康，工作順利。

此致

敬禮!

申請人：__

日期：20__年x月x日

貧困生補助救助申請書【篇6】

尊敬的領導：

我叫__是__級__的一名普通學生。我來自__南部山區，父母都是農民，僅靠幾畝薄田維持生計。近幾年，由于父母身體欠佳，耕作困難，農作物收入甚微，家里又沒有其他主要的收入來源，作為農民的父母還供我們姊妹上學，微薄的手入常常資不抵債。

“屋漏偏逢連陰雨”，為了供我們讀完大學，這幾年父母省吃儉用，艱苦勞作，一直在貧困線上掙扎的父母卻被疾病所折磨。__年夏天，父親勞累過度出了點意外，由于經濟原因沒有及時治療，不料病情更加嚴重。腰椎間盤突出，我們曾經只是為別人的了此病而嘆息。誰又知道這樣的不幸卻降臨在父親上身上，我們只能以節儉度日。

__年、__年我和哥哥相繼進入大學，年幼的妹妹也以優異的成績考入縣重點中學，可喜的佳績使得我們全家人振奮，可每一份紅色的通知書卻隱藏著我們生活的艱辛，幾萬元的學費大山一樣的擺在生活面前，加之父親虛弱的身體還需價錢很貴的藥物來控制和治療，生活真的很無耐去年年底父親原本欠佳的身體又因為疝氣而做手術，今年五月份媽媽因為婦科病再次做了手術。

一筆驚人的手術費又次使我們的生活陷入困境，幾經周折我們家的生活幾乎瀕臨癱瘓狀態。原本堅強的父母已無力在為我們打造生活了，我們今后的生活又該怎樣？可我只是一名就讀的學生，我渴望學校能給予我資助。雖然在這單薄的紙上我不能保證什么，可我會以我的真誠、堅強和勤奮來塑造自己。

至此我真誠的希望學校能給予我資助，讓我手里完成學業。特此申請，望給予。

此致

敬禮！

申請人：

20__年__月__日

貧困生補助救助申請書【篇7】

尊敬的領導：

你們好！

我是x學校__院系x班的x同學，我來自__市x縣x鎮__村。那里交通阻塞，經濟落后。我現在十分需要領導、學校、國家幫助我，幫我和我的家庭度過難關，讓我能有幸和其他的同學一起順利完成學業。

我家有四口人：爸爸，媽媽，弟弟和我。我的爸爸媽媽都是農民靠種田為生，基本沒有經濟來源。爸爸已年過50體力漸衰，偶爾重病；媽媽已生病臥床14年，每天都要打針吃藥，每過一段時間要做一次手術，每年需要大筆治療費用，14年來為了供我上學，媽媽一直沒去醫院好好治療過，去年她已病到醫院看時醫生說需要做手術，媽媽為了省點錢一直拖到今年五月份才做了手術；弟弟今年17歲，去年正上初三但因支付不起學費而輟學在家。現在我家已經負債累累了，已經在信用社借款2萬元，其他借款3萬元。

20__年經過多年的努力，帶著全家人的夢想，我終于考上了大學。但是高昂的學費卻讓我們一家更強烈地感受到了生活的不易。我考慮到家里的.實際情況，我原打算放棄繼續求學這條道路，早日參加工作來減輕父親的負擔，貼補家用。但是父親通過自身的經歷，深切體會到了文化知識的重要性。只有教育才能改變命運，只有教育才能從根本上改變家里的生活狀況。

所以為了讓我將來能有更多的機會，在教育質量口碑良好，學風嚴謹的學校中接受更好的教育，全家人經過仔細篩選，多方考證，最終在高考志愿書上堅定的寫下了x這幾個沉甸甸的字。但這一年8400的巨額學費是我家2年不吃不喝也攢不出來的。而我的父母情愿為了我的前途，我們家的未來背負超過4萬的債務。多虧了我的父母、親戚，朋友，我得到了和別的孩子一樣的機會，來到了美麗神圣的大學，坐在這明亮寬敞的教室里，接受更好的教育。

大學兩年以來，我深知著上學的機會來之不易。我省吃簡用，化壓力為動力，化愛為能量，無時無刻不再努力著，各門功課均達到優良水平，積極參加學校的各項活動，熱心幫助同學，大一是通過了普通話二級，英語B級考試，計算機省一級，大二時參加了計算機二級的考試，我希望通過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

此致

敬禮！

申請人：__

20__年x月x日

貧困生補助救助申請書【篇8】

尊敬的學校領導：

本人系單親家庭子女，父親于20__年__月病故，家中留有一系列欠款，如今的`家庭生活非常艱難，全家都要依靠母親一人在外打工來支持。現在，母親要供養我與妹妹兩個人一起上學，同時也要維系家庭日常開支。因此，生活非常不易！

我于20__年9月入學之初就向學校遞交了相關貧困證明，可是至今未有資助下發。經過相關咨詢，得知是貧困生名額有限，未有及時審核。

特此，我向學校領導遞交我的貧困生資助申請，望學校領導予以批準！

為了完成我的學業，圓我的上學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。感謝你們！

此致

敬禮！

申請人：__X

日期：20__年__月__日

貧困生補助救助申請書【篇9】

尊敬的校領導：

我是學校高一一班的__，我家住在一個偏僻的小村莊。

家里有父親母親，爺爺奶奶哥哥和我，共計六口人，但勞動力只有父親和母親，他們長年勞作，累了一身病。

因為沒有文化，沒有本錢，只好以打工為生，十幾年來生活一直很拮據，再加上爺爺奶奶長期疾病纏身，一家人的.生活更是捉襟見肘。現在我考上了大學，他們賺來的錢根本不足以維持我們的生活和高昂的學費，但是為了將來，我必須讀書，上大學。

為了完成我的學業，我迫切希望得到學校的貧困助學金，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。

此致

敬禮！

申請人：__

日期：20__年__月__日

貧困生補助救助申請書【篇10】

敬愛的校領導和老師：

我叫__，是高一二班的一名新生。我品行優良，學習努力，積極向上，生活儉樸。

因為爸爸下崗多年，四處打工，工資微薄，媽媽是一名普通的職員，收入也不多。我的爺爺、奶奶、外公、外婆沒有收入，年紀也大了，又有各種疾病纏身。我外公今年暑假又生病住院，花費了8000元醫藥費。我剛剛升入高中，又是擇校生，報名費比以前增加了許多，家庭的`經濟負擔又重了。看著爸爸、媽媽漸漸花白的頭發，我的心里酸酸的。

我希望能拿到助學金，減輕些家里的.負擔，長大后能夠回報社會，成為一個有知識、有愛心的人。在這里我衷心感謝校領導和老師對我的幫助。

此致

敬禮！

申請人：__

20__年__月__日

貧困生補助救助申請書【篇11】

尊敬的院領導和各位老師：

你們好！我是來自初一二班的學生__X，由于家庭條件比較艱難，所以向學校提出申請助學金。

在學習上本人在校期間品行良好，成績優良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾，在工作方面擔任班干部一直是盡職盡責。

在生活上，本人家庭經濟困難，生活簡樸，已被認定為貧困家庭，困難學生，家里僅靠父親打工維持生活，但是人窮志不窮，本人在校能遵紀守法，沒有任何違規行為。

假如能夠獲得國家助學金，我將在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業，為班級為學院爭光，通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎，為今后的工作作好儲備。我知道還有很多很多向我現在一樣的學生等著這筆錢去交學費，也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著，甚至有的以來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的'貸款，想想一個人承諾和信用的價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領導和各位老師相信我的人格，我一定好好學習。特此申請，望予批準！

此致

敬禮！

申請人：__X

__年__月__日

貧困生補助救助申請書【篇12】

尊敬的學校領導：

本人系單親家庭子女，父親于20__年__月病故，家中留有一系列欠款，如今的'家庭生活非常艱難，全家都要依靠母親一人在外打工來支持。現在，母親要供養我與妹妹兩個人一起上學，同時也要維系家庭日常開支。因此，生活非常不易！

我于20__年9月入學之初就向學校遞交了相關貧困證明，可是至今未有資助下發。經過相關咨詢，得知是貧困生名額有限，未有及時審核。

特此，我向學校領導遞交我的貧困生資助申請，望學校領導予以批準！

為了完成我的學業，圓我的上學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。感謝你們！

此致

敬禮！

申請人：__

日期：20__年__月__日

貧困生補助救助申請書【篇13】

親愛的學校領導和老師：

我叫__，是高一二班的.新生。我品行優良，學習努力，向上，生活節儉。

因為我父親下崗多年，到處工作，工資微薄，我母親是一名普通員工，收入不多。我的祖父母、祖父母、祖父母沒有收入，年紀大了，有各種各樣的疾病。我祖父今年暑假住院了，花了8000元。我剛進入高中，是一名學生，注冊費比以前增加了很多，家庭的經濟負擔也很重。看著我父母逐漸變白的頭發，我的心很酸。

我希望獲得助學金，減輕家庭負擔，長大后回歸社會，成為一個有知識、有愛心的人。我衷心感謝學校的領導和老師幫我。

此致

敬禮

申請人：__

__年x月x日

貧困生補助救助申請書【篇14】

尊敬的學校領導：

你們好！

我是__班的學生，我叫__，來自__，這次向系各位領導申請國家助學金！

可能在別的同學看來，來自一個城市的學生還要申請這一千多元的獎學金？可是每家都有每個家庭的難處，更何況一個消費水平較高的普通城市家庭呢？我家里共有三口人，父親、母親和我，父親自己貸款買了一輛運輸車，如今生意也不好做，除去每月貸款的還款，養路費和油費等，每個月下來，所掙得錢只能維持家里平時的日常開銷和我每月的生活費！媽媽身體不好，也沒有工作！我，__學院__系大三的一名學生，每月家里供給生活費400元，其中包括了日常所需的生活用品和學習資料所需費用。

我對同學們熱情，熱愛學習，現在已經是大三的學生了，在學習方面，我很用心，對于一個不是很富裕的家庭來說，借錢的結果可想而知，沒有任何結果，我提出向學校申請助學金申請，爸爸說那樣在學校會被同學看不起，會給自己增添很大的壓力，他堅決不同意。當趁我在學校之際，

學習是學生的職業，當邁進大學的那天，我就告訴自己，真正的生活來了。我不能再像高中時刻那樣釋懷自我。并且很有幸的是，我選擇__大學__學院，更重要的是我目前可以從事自己喜歡的工作__電子商務。我是一個愛好商務和網絡的人，自從高中時期已經很明顯的發現和得到周圍人士的認可。因而對于我的專業課，我一直保持著專業佼佼者的地位，同時也經常愿意把自己的學習心得和我們班級的同學分享。并且由于以前基礎課環節比較薄弱，我也為自己制訂了學習方案，并且始終堅持著，目前在基礎課方面也有了很大的提升，為自己的專升本理想建立了有力的保障。

我也知道這一千多的助學金也解決不了家里的多大困難，可我卻真的希望能申請下來，無論是考研還是公務員，資料費課本費都不用難受的向家里要了，我也想給自己的父母減輕一些負擔。當然，我也知道還有不少同學的家境更困難些，無論我是否申請到了這筆助學金，我都要感謝各位領導老師的培養，也衷心的祝愿各位領導、老師身體健康，工作順利！

此致

敬禮

申請人：

時間：20__年__月__日

貧困生補助救助申請書【篇15】

育才學校：

我叫__，今年14歲，家住__村，距鎮政府有25公里，就是到村委會也要步行一個多小時，交通及是不便。

我父母在家務農，由于長期勞累，身體一直多病，我母親也因為多年操勞，多種病痛纏身。20__年，我考上鎮中學，當時家中經濟十分拮據，連三百多元的學費都拿不出來，后來，在親屬朋友的幫助下，才得以繼以學業。20__年，為了我能學到更多知識，父母又去農村信用合作社貸款，使我能在__學院予以深造。為了給我籌措學習生活費用，父母又遠高家鄉，到外省打工，由于年大體差，從事的工作是高危工種，我父身體受到極大的傷害。多次到醫院治療。使得原本拮據的日子更加雪上加霜。又借了近2萬元錢的新帳。家里為了我上學讀書，至今己欠下3萬多元的債務，給家庭生活生產帶來了極大的`困難。為此，我曾產生輟學的念頭，被父母親嚴厲的拒絕了。

我把我的情況向學校反映，盼能得到學校關注，能幫我渡過難關，不勝感謝之至。

此致

敬禮！

申請人：__

20__年__月__日