被申請人：四川__X機械設備租賃有限公司，法定代表人：____，地址：__X，聯系電話：__X。

申請事項：

一、裁決被申請人支付申請人工傷賠償款95564元(醫療費5356元、傷者住院期間的伙食補助費210元、生活護理費560元、工傷期間的工資19113元、交通食宿費1515元、鑒定費1000元、一次性傷殘補助金24850元、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金43070元);

二、裁決被申請人支付申請人經濟補償金7100元;

三、裁決被申請人支付申請人年終獎1__元;

四、裁決被申請人解除與申請人的勞動關系。

事實與理由：

申請人從__4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于__5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。__5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。__5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規定，而且使申請人的合法權益受到嚴重侵犯。

綜上，申請人為維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關規定，特訴至貴委，請依法裁決。

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇2）

申請人：張__，系陜西省寧強縣人。

20__年元月，我來到離石區西屬__煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳__的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人(簽字)：

日期：

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇3）

尊敬的__：

申請人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號碼：__，是__公司職工。聯系電話__。

被申請人：__公司，地址：__。

法定代表人：__職務：

請求事項：請求依法認定申請人在__(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人(簽字)：

日期：

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇4）

申請人：尹__，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在__稅務所工作，現住五寨縣__室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20__年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領__去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉__死亡；__受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，__負事故的全部責任。申請人__受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人(簽字)：

日期：

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇5）

尊敬的領導：

您們好！

__單位__人，于__年__月__日上午上班時間內，因__月x日晚上在__單位加班到x點x分，第二天（星期一）早上繼續在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因。x點x分左右，當時__人正在做什么，由于單位急需資料，該__人匆忙從x地送資料到x單位，在單位x地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認為工傷，經幾個多月的治療和調養，現有所好轉，基本可以回單位上班。在此期間由于x單位較忙，沒有按規定時間之內把該x人的相關病情狀況及原因帶來該單位報到，現特提出申請。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準了該x人的病假申請。因此，望領導批準x人為工傷，并歡迎有關領導到我單位進行考察后再做決定。希望領導考慮我單位提出的申請為謝。

此致

敬禮！

單位：__

時間：

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇6）

單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生(或職業病確診)時間：__年__月__日__時__分

事故發生經過(簡述)：

特別提醒：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日。用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：__

__年__月__日

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇7）

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業存在勞動關系的證明材料；

（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的.舊傷復發診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇8）

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：__

20__年__月__日

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇9）

尊敬的領導：

申請人：張萬柱

性別：男

出生年月：1966年12月20日

工作單位：責任公司

工作崗位：巖工

聯系電話：

家庭地址：

事故發生經過：

20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。

后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：__

時間：

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇10）

申請人：__，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫__市，住址：湖北省__市長征路春風巷47號，身份證號碼：__，是__市動物衛生監督所職工。聯系電話__。

被申請人：__市動物衛生監督所，地址：__市__區虎頭山路5號。

法定代表人：

聯系電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人__是__市動物衛生監督所職工，于20__年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人__于20__年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在__市第一人民醫院治療。診斷為:

1、頭皮裂傷!

2、右手Ⅱ度燒傷。

3、全身多處軟組織傷。

4、腦外傷反應。

住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20__年2月27日再次到__市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的.受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向__市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

此致

申請人__

時間：

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇11）

申請人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：__，聯系電話：__。

被申請人：廣州市番禺區__飲食店，地址：廣州市番禺區__

法定代表人：__，聯系電話：__。

請求事項：

請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區__飲食店職工，于__年__月__日被招入該飲食店，擔任__。__年__月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在__醫院治療，診斷為__，后轉入__醫院治療，仍診斷為__。

根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：__

20__年x月x日

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇12）

申請人：趙__，男，__歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委托代理人：王__，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

法定代表人：吳__，公司經理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：

1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費__元，伙食補助費__元，交通費__元，停工留薪期間工資__元，護理費__元，后續治療費__元，以上共計：__元。

2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：被申請人于__7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自__7年10月8日開始為被申請人施工，__8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于__8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙__

__8年9月24日

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇13）

申請人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區__街道__樓__單元__號，電話：_________

被申請人：_____市______有限責任公司

地址：_____市_____區___街道___號

法定代表人：_____職務：_____

電話：________郵編：_____

申請事項和理由：

申請人______訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了_____民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給______工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的'損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮！

申請人：__

20__年__月__日

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇14）

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：__X建材有限公司

地址：

法定代表人：

風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

事實與理由：

申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20__]第X號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20__】__X號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

綜上，被申請人的'行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：X

__年 X月 X日

工傷賠償標準申請書怎么寫（篇15）

申請人：____，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：____

住址：____

電話：____

被申請人：____

地址：__

法定代表人：__

電話：__

業務人員：__

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付______因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；

3、住院期間家人的`護理費：2880元（45__64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元__2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元__12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；

事實及理由：

20__年6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被____市人力資源和社會保障局會認定為工傷（__人工認字〔20__〕第40731號）。20__年10月28日經____市勞動能力鑒定委員會鑒定為__（曲人鑒委字〔20__〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

__勞動仲裁委員會

申訴人：______

二0____年二月二十日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復印件一份