工傷索要賠償申請書精選篇1

申請人：__，性別，x年x月x日出生，民族，籍貫，住__市__街，是x公司職工。

被申請單位：x公司，地址：__

法定代表人：__任x職務

聯系電話：__

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__公司職工，__年x月被招入公司，擔任x工作，在x年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費x元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽)：__

20__年x月x日

工傷索要賠償申請書精選篇2

申請人：

職工姓名：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

年 月 日

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷索要賠償申請書精選篇3

申請人：__，男，__年__月__日出生，x族，家住__，身份證號碼：__，聯系電話：__。

申請事項：請求依法認定申請人于__年__月__日下班路途中受傷為工傷。

受傷經過：

__年__月__日晚下班，乘坐出租車回家，行至__與__交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為死亡。

根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

特此申請

申請人：__

__年__月__日

工傷索要賠償申請書精選篇4

申請人：____有限公司，住所：____。聯系人：____，聯系電話：____區號—。

被申請人(受傷害職工)：____，女，19____年__月__日出生，漢族，住址，身份證號碼：____，是____有限公司____車間____崗位操作工，聯系電話。

請求事項

請求依法認定被申請人在20____年____月____日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人是有限公司職工，于20____年____月____日進入公司，在____車間操作工崗位工作。在20____年____月____日上晚班____時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向____省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人：____

20____年____月____日

工傷索要賠償申請書精選篇5

申請人：嚴___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：____。嚴___，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210_________295634。

被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：_______________

請求事項：_________

申請人：_________

20______年____月____日

工傷索要賠償申請書精選篇6

__________市勞動和社會保障局__________站：

本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____(身體部位)燙傷，當時同事__________在場，事發后由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告(注：_________________上班時間為______________________—_________________;_________________—_________________)

報告人：_________________

_____年_____月_____日

工傷索要賠償申請書精選篇7

申請人：王____，男，20__年5月11出生，漢族，北京市朝陽區____公司職工，住北京市____區____街道____樓____單元____號，電話：__________________被申請人：北京市____________有限責任公司地址：北京市朝陽區______街道______號法定代表人：李____職務：董事長電話：________________郵編：1000____申請事項和理由：

申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的`合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。此致

__勞動仲裁委員會

申訴人：____

二0__年二月二十日

工傷索要賠償申請書精選篇8

申請人：__X，性別，__年__月X日出生，民族，籍貫，住__X市__X街，是__公司職工。

被申請單位：__公司，地址：______X法定代表人：__X任__職務聯系電話：______

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在__X時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是__X公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費__元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：__

____年__月__ 日

工傷索要賠償申請書精選篇9

申請人：__，x年x月x日出生，漢族現住__

被申請人：__，女，x年x月x日出生，漢族，現住____

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服__區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫鑒定中心法檢字第__號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的'，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

敬禮!

__市中級人民法院

__

20__年__月__日

工傷索要賠償申請書精選篇10

申請人：王____，男，20______年5月11出生，漢族，北京市朝陽區____公司職工，住北京市____區____街道____樓____單元____號，電話：__________________被申請人：北京市____________有限責任公司地址：北京市朝陽區______街道______號法定代表人：李____職務：董事長電話：________________郵編：1000____申請事項和理由：

申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的.債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市____區人民法院

申請人：王______

______年____月____日

工傷索要賠償申請書精選篇11

申請人：______，男，____年____月__日出生，漢族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。

被告：____公司，地址：______________

法定代表人：______任____職務

聯系電話：____________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院住院治療，現已治療__個月，花費醫藥費____元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

____縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：______

_______年_______月_______日

工傷索要賠償申請書精選篇12

申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________

被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________

申請仲裁事項：

1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;

2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月X9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月X2個月-2645=6455元);

3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月X8個月=36440元);

4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月X5.5個月-12668元=12357元);

5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。

以上總計88052元。

事實及理由：

申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的`規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

此致

________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

申請人：________

時間：_________年________月________日

工傷索要賠償申請書精選篇13

申請人： ，男，x年8月12日生，漢族。

工作單位：__省__縣某公司。用工性質：聘任制。

住址：__省__縣大槐樹鎮__村.

被申請人： __省__縣某公司

地址：__省__縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

20__年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經__縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的`傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20__年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

__縣勞動仲裁委員會

申請人：

時間：20__年x月x日

工傷索要賠償申請書精選篇14

申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________

被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________

申請仲裁事項：

1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;

2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。

以上總計88052元。

事實及理由：

申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的.合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

此致

________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

申請人：________

時間：_________年________月________日

工傷索要賠償申請書精選篇15

申請人：_______

被申請人：_______

法定代表人(或主要負責人)：_______

_____請求：

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計_____元;

二、依法裁決被申請人現金支付申請人半個月工資的經濟補償計_______元;

三、依法裁決被申請人現金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應繳納社會勞動_____費________元。

事實與理由：

申請人于______年_____月______日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口頭約定試用期為______個月，工資為_______元;第_______個月轉正后每個月工資為______元。直至_______年_____月_______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____。現根據《_____》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計元(其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元);根據《_____》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的`標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償計元。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____，單位應繳納社會勞動_____費為勞動者實收工資的20%共計__________元

此致

____________勞動爭議委員會

申請人：(簽名或蓋章)_________

________年_____月_____日

附件：申請書副本_____份，有關證據材料_____份。

注：

1、請針對請求事項填寫案件事實，與請求事項無關的案件事實不必填寫。

2、請求事項應簡明扼要地寫明。

3、相關事實與法律理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙續加中頁。

4、申請書副本份數應按被申請人人數提交。